Pasos para la elaboración de la historia clínica

Para realizar una buena historia clínica, se debe contar con una serie de pasos tales como:

Datos personales:

Nombre y Apellidos completos:

Identificación: RC:____ CC:_____TI:__________ N°______

Fecha de Nacimiento: Día:_______ Mes:________Año:________

Sexo:_____Diagnóstico:________Entidad donde es diagnosticado:____

Dirección:___________ Barrio: __________ Ocupación:_________

nombre del padre:____________persona responsable del proceso:_____

Parentesco:____________ Cédula de Ciudadanía:__________ Eps:___________Grupo Sanguíneo:________________

Lugar de Atención:____________Motivo de consulta:____________

 

PREGUNTAS DE CONOCIMIENTO:

Vida familiar: esta fase esta relacionada con cómo ha sido su vida, cómo es su personalidad, cómo ve el concepto propio que tiene de su personalidad.

Si el paciente se ha mostrado agresivo, por favor, comente los sucesos:_______________________________________________

 

RELACIONES O VÍNCULOS: Relacionados con los lazos afectivos o relaciones que se tenga con el paciente; es decir, la manera de interactuar con las personas que se encuentren a su alrededor ya sea en el entorno familiar o en otro contexto.

Relaciones entre paciente y terapeuta - Clima- Raport

HISTORIA ESCOLAR :

¿Se encuentra escolarizado? sí:________no _______ por qué _______

Nombre de la institución educativa:_____________________

¿Ha repetido algún año?_______

¿Presenta dificultad en algún(as) área(s)? cuáles__________________

¿Ha recibido terapias anteriormente? sí:_________ no:________ por qué:__________

¿Cuáles han sido los grados repetidos?____________________